Dr. Lucian Iacob, medic specialist Chirurgie vasculară, Arcadia
Vasele de sânge din organismul uman sunt împărțite în artere, vene și vase limfatice, fiecare având un rol diferit. Arterele sunt cele care transportă sângele oxigenat de la cord către întregul organism.
Există o singură arteră ce pleacă direct din cord, ea conținând tot sângele oxigenat ce a trecut prin circulația plămânului, iar numele ei este artera aortă. Anatomic, o împărțim într-un segment toracic și unul abdominal, separarea celor două fiind făcută de mușchiul diafragm. Ca reper, mușchiul diafragm se află imediat sub cutia toracică. Odată ajunsă la nivel ombilical, aorta se bifurcă în ramuri către pelvis și membrele inferioare, numite artere iliace comune.
Pe întreg parcursul ei, aorta oferă numeroase colaterale importante ce se ramifică la rândul lor către întregul organism. Întrucât acest articol se referă la partea abdominală a aortei, vom menționa ramurile importante ale aortei doar la acest nivel, de sus în jos: trunchiul celiac, artera mezenterică superioară, arterele renale (în general cel puțin două la număr) și artera mezenterică inferioară. Există și alte ramuri mai mici (diafragmatice, suprarenale, lombare, sacrate), tot colaterale directe ale aortei abdominale, însă ele au importanță clinică și chirurgicală scăzută. Este important de menționat și că aorta are un traiect adânc în abdomen, ea aflându-se anterior (în fața) de coloana vertebrală, „între” rinichi, în așa numitul retroperitoneu, și posterior (adică în spatele) de întreg aparatul digestiv abdominal. Ca întreg trunchiul arterial, peretele aortei este format din trei foițe, de la interior spre exterior fiind denumite: intimă, medie și adventice.
Acest articol se referă în principal la anevrismul de aortă abdominală infrarenală, adică cel care începe sub ramurile numite artere renale.
Ce este un anevrism?
O arteră anevrismală este o arteră dilatată având un diametru mai mare decât cel normal cu minimum 50%. Spre exemplu, o arteră ce măsoară în mod normal 10 mm diametru (cum este artera femurală comună – artera stinghiei) poate fi numită anevrismală dacă are un diametru mai mare de 15 mm. În cazul aortei, ea măsoară la nivel abdominal între 15 și 20 mm, așadar consensul internațional este să numim o aortă de peste 30 mm diametru ca fiind anevrismală. Se pot considera anevrismale unele aorte sub 30 mm diametru în cazul persoanelor de statură semnificativ mică, cum ar fi unele persoane de gen feminin sau etnie asiatică.
Dilatarea poate fi fusiformă, adică artera, ce are în mod normal forma unui cilindru, se dilată uniform, „de jur împrejur”, ca un balon. În mai rare cazuri, dilatarea este neuniformă și artera se dilată doar „pe o parte”, ca umflătura unui cauciuc, și atunci denumim anevrismul sacciform. Ambele fac parte din aceeași entitate etiologică, adică au aceeași cauză. Este important de cunoscut diferența dintre cele două tipuri anatomice de anevrism deorece ea influențează decizia medicului chirurg în ce privește mărimea la care recomandă repararea.
Există și câteva tipuri de anevrisme cu diferite particularități, denumite anevrisme inflamatorii, micotice (infectate) și pseudoanevrisme, pe care, fiind mai rare, nu le vom detalia în acest articol. De asemenea, nu vom menționa mai departe anevrismele asociate (sau secundare) altor entități aortice, cum ar fi disecția de aortă.
Din ce cauză apar anevrismele aortice (și nu numai)?
Cauza clară a apariției anevrismelor nu este cunoscută, însă știm că procesul cel mai des asociat apariției lor este ateroscleroza, adică distrugerea peretelui arterial prin acumulare de constituienți sangvini între intima și media arterei.
O explicație simplă despre cum anume determină ateroscleroza apariția unui anevrism (patofiziologia procesului) poate fi intuită din faptul că ateroscleroza distruge și poate „slăbi” peretele arterial. Acesta trebuie să preia pulsația continuă a cordului (în fiecare secundă), însă, având un grad de plasticitate, el rămâne cu timpul deformat (dilatat).
În cazuri mai rare, anevrismele se datorează slăbirii rezistenței peretelui arterial de către așa-numite boli de țesut conjuctiv congenitale (sindrom Marfan, Loeys-Dietz sau Ehlers-Danlos). Țesuturile conjuctive oferă rezistență, ele fiind cele despre care putem spune că „leagă” totul în organismul nostru, la nivel molecular. Se află și în structura pereților arteriali, iar afectarea lor va determina pierderea rezistenței peretelui arterial, făcându-l susceptibil la dilatare. Pacienții ce suferă de sindroamele amintite mai devreme au țesuturi conjunctive deficitare deoarce ei prezintă modificări ale genelor care codifică formarea acestor țesuturi.
Alte cauze ale slăbirii peretelui arterial cu formarea secundară de anevrisme sunt:
- inflamația;
- infecția;
- traumatismul;
- disecția.
Ce pacienți sunt susceptibili de a forma un anevrism aortic?
Oricine poate forma un anevrism, însă ele sunt întâlnite cu predilecție după vârsta de 60-65 de ani și în special la fumători. De asemenea, sunt mai întâlnite la bărbați comparativ cu femei, și mai rare în cazul asiaticilor, comparativ cu alte etnii. După caz, pot avea componentă genetică. În aceste cazuri, se întâlnesc adesea la vârste mult mai tinere (sub 40 de ani) și mai ales în cavitatea toracică, comparativ cu cea abdominală.
Prevalența anevrismelor în populația generală peste 75 de ani este de 2%. În cazul bărbaților peste 65 de ani este de 1-2% și crește la 5% în cazul fumătorilor peste această vârstă.
Factorii de risc sunt:
- vârsta;
- ateroscleroza;
- fumatul;
- hipertensiunea;
- etnicitatea;
- istoricul familial.
Ce se întâmplă cu anevrismele aortice în timp?
Anevrismele nu se îngustează, ci cresc pe tot parcursul vieții. Cele aortice abdominale cresc cu o rată de aproximativ 2 mm pe an. Rata de creștere este mai mică când mărimea anevrismului este mică, precum și în cazul diabeticilor. La fumători, anevrismele tind să crească mai repede.
Cum diagnosticăm anevrismul aortic abdominal?
Palparea abdominală poate sugera, însă nu poate diagnostica prezența unui anevrism aortic abdominal. Dacă se suspectează, anevrismul va fi diagnosticat cu ajutorul unei ecografii, aceasta fiind metoda principală de diagnostic în toate centrele medicale moderne din lume. Ecografia abdominală vasculară este total neinvazivă și permite măsurarea cu acuratețe milimetrică a anevrismului abdominal aortic. Dacă se dorește obținerea de mai multe detalii în legătură cu anevrismul (cum ar fi în cazul deciziei de a-l repara), pacientul necesită un computer tomograf cu substanță de contrast, numit angio-CT. În rare cazuri, sunt necesare metode de investigație și mai avansate (spre exemplu, PET-CT-ul în cazul anevrismelor micotice).
Majoritatea anevrismelor aortice abdominale sunt asimptomatice. Rareori ele pot cauza o durere abdominală sau lombară, care uneori iradiază în zona inghinală. Dacă pacientul se prezintă cu un anevrism rupt, semnele și simptomele sunt adesea drastice, variind de la durere abdominală și un grad de colaps hemodinamic, până la stop cardiac. Mai bine de jumătate din anevrismele ce se rup nu supraviețuiesc pentru a ajunge la spital.
În rare cazuri, detectarea lor este incidentală, atunci când pacientul efectuează o investigație imagistică a abdomenului pentru alte motive.
Este util screeningul (detectarea) anevrismului aortic abdominal?
Da, însă doar în cazul bărbaților peste 65 de ani, incidența în cazul femeilor și a persoanelor de orice sex înainte de vârsta de 65 de ani fiind prea mică pentru a fi eficient screeningul din punct de vedere al costului. Așadar, forumul european de chirurgie vasculară recomandă o ecografie de aortă abdominală tuturor bărbaților, după vârsta de 65 de ani. Recomandarea se bazează pe studii observaționale, cele mai mari fiind MASS și VIVA.
Ce facem dacă diagnosticăm un anevrism aortic abdominal?
Pacienții diagnosticați cu anevrism aortic abdominal cu diametru mai mic decât 55 mm trebuie înrolați într-un program de ecografie aortică abdominală la următoarele intervale:
- aortă între 30 și 39 mm: o ecografie o dată la 3 ani;
- aortă între 40 și 50 mm: o ecografie o dată la 1 an;
- aortă între 50 și 54 mm: o ecografie la 3-6 luni.
Aortele ce măsoară între 25 mm și 29 mm diametru sunt un subiect de dezbatere la nivel internațional în ce privește urmărirea lor imagistică. Este însă un consens internațional că merită repetată ecografia o dată la 5 sau 10 ani.
Anevrismele aortice abdominale cu mărimea peste 55 mm trebuie reparate, deoarece riscul lor anual de rupere (aproximativ 5%) este mai mare decât riscul de mortalitate perioperator (1%-4%, variind în funcție de metoda de reparare chirurgicală). Majoritatea pacienților necesită un consult chirurgical vascular de specialitate după ce anevrismul depășește mărimea de 5 cm, deoarece în unele cazuri se poate recomanda repararea și la această mărime. În toate cazurile în care se urmărește repararea chirurgicală este necesar un angio-CT al întregii aorte precum și a ramurilor ei până la nivelul stinghiei.
Mărimea la care reparăm chirurgical un anevrism aortic abdominal, precum și riscurile asociate cu procedurile chirurgicale au fost investigate în studii randomizate de înaltă calitate. Acestea au comparat tratamentul chirurgical deschis (UKSAT și ADAM) sau cel endovascular (CAESAR și PIVOTAL) cu tratamentul conservator, pe loturi de pacienți cu anevrisme între 40 și 54 mm. Toate cele 4 studii au găsit un risc anual de rupere sub 1% pentru un anevrism între 40 și 54 mm, mai mic decât cel mai mic risc operator (asociat cu tratamentul endovascular chirurgical).
Pentru programări, pacienții au la dispoziție numărul de telefon 0232 920, Call Center Arcadia.
